A lo largo de los últimos años, he tenido la oportunidad de participar en conversaciones sobre transformación digital en salud desde distintos espacios: institucionales, regionales y globales. En muchos de ellos, la interoperabilidad aparece como una de las grandes prioridades. Se habla de conectar sistemas, compartir información, adoptar estándares, fortalecer arquitecturas y asegurar que los datos acompañen a las personas a lo largo de su recorrido por los servicios de salud.
Es una conversación necesaria. Sin embargo, también he observado que, con frecuencia, avanzamos más rápido en la discusión tecnológica que en las decisiones institucionales que deberían sostenerla.
Podemos diseñar una arquitectura robusta, adoptar estándares internacionales, implementar repositorios, definir terminologías y desarrollar interfaces capaces de intercambiar información en tiempo real. Pero si no hemos acordado quién puede utilizar esos datos, con qué propósito, bajo qué condiciones y quién responderá por las decisiones tomadas a partir de ellos, la interoperabilidad seguirá siendo una promesa incompleta.
Los estándares permiten que la información circule. La gobernanza determina si esa circulación es legítima, confiable, segura y sostenible.
En la práctica, estándares como los desarrollados por HL7 hacen posible representar e intercambiar información clínica de manera estructurada y consistente. HL7 FHIR, por ejemplo, ofrece recursos para describir pacientes, organizaciones, consentimiento, procedencia y eventos de auditoría. Sin embargo, ningún estándar puede decidir por sí solo quién está autorizado a acceder, qué propósito justifica el intercambio o qué institución debe responder cuando la información es incorrecta, incompleta o utilizada fuera de las condiciones acordadas.
Esta diferencia puede parecer conceptual, pero en la práctica es decisiva. Dos sistemas pueden estar técnicamente preparados para comunicarse y, aun así, las instituciones involucradas no haber definido quién responde por la calidad de los datos, cómo se gestionan los accesos, qué usos están autorizados, qué ocurre cuando existe un error o cómo se protegen los derechos de las personas.
Por eso, cuando hablamos de interoperabilidad, no deberíamos preguntarnos únicamente si los sistemas pueden intercambiar información. También debemos preguntarnos si las organizaciones están preparadas para gobernar los datos que comienzan a circular entre ellas.
Cuando la tecnología avanza más rápido que las decisiones
En América Latina y el Caribe, esta reflexión adquiere una relevancia particular. Nuestra región reúne instituciones con niveles muy distintos de madurez digital, capacidades técnicas desiguales, marcos regulatorios fragmentados y modelos de gobernanza que no siempre fueron diseñados para ecosistemas interconectados. A ello se suman sistemas de salud complejos, con responsabilidades distribuidas entre múltiples niveles de gobierno, prestadores, aseguradores, organismos reguladores y actores privados.
La interoperabilidad no se construye en un terreno neutral. Se desarrolla dentro de estructuras institucionales que ya tienen tensiones, vacíos de coordinación, responsabilidades superpuestas y, en algunos casos, una confianza limitada entre los actores.
Durante años, una parte importante de los esfuerzos de transformación digital en salud se ha concentrado en adquirir o desarrollar soluciones. Se implementan expedientes electrónicos, sistemas de laboratorio, plataformas de vigilancia, registros administrativos, aplicaciones para pacientes y herramientas de análisis. Después surge la necesidad de conectarlos.
Es entonces cuando los estándares de interoperabilidad aparecen como una respuesta indispensable. Pero conectar sistemas creados bajo reglas, objetivos y estructuras distintas no resuelve automáticamente las diferencias existentes. En algunos casos, incluso puede ampliarlas.
Conectar sistemas también amplifica los riesgos
Un dato incorrecto que antes permanecía dentro de una institución puede reproducirse rápidamente en múltiples plataformas. Una regla de acceso mal definida puede convertirse en una vulnerabilidad compartida. Una identificación inconsistente de pacientes puede generar duplicidades o asociaciones equivocadas. Una interpretación distinta sobre el consentimiento, el interés público u otra base jurídica aplicable puede detener un intercambio que, desde el punto de vista técnico, ya estaba listo para operar.
La interoperabilidad aumenta el valor potencial de los datos, pero también amplía el alcance de los riesgos.
Además, no todos los problemas de calidad son visibles en el nivel técnico. Un mensaje puede cumplir con una especificación y, aun así, contener un dato clínicamente incorrecto, una codificación ambigua o un identificador mal asociado. Por eso, la gobernanza debe abarcar la calidad sintáctica, semántica y contextual de la información, así como la administración de terminologías, conjuntos de valores, identificadores y reglas de actualización.
Esta es una de las razones por las que considero que la gobernanza de datos debe dejar de verse como un componente complementario o posterior. No es la última conversación que debemos tener antes de poner en marcha una solución. Es una de las primeras.
Gobernar los datos es definir quién decide y quién responde
Gobernar los datos no significa únicamente protegerlos ni restringir su circulación. Tampoco se limita a cumplir una ley de privacidad o adoptar políticas de seguridad. La gobernanza establece cómo se toman las decisiones sobre los datos a lo largo de todo su ciclo de vida: desde que se generan y registran hasta que se intercambian, reutilizan, conservan o eliminan.
Implica, en primer lugar, definir responsabilidades.
¿Quién responde por la exactitud de un dato clínico? ¿La persona que lo registró, la institución que lo custodia, la plataforma que lo transmite o la organización que lo utiliza para tomar una decisión?
En un entorno interoperable, la respuesta rara vez corresponde a un único actor. Por eso se necesitan acuerdos explícitos y no supuestos institucionales.
También implica definir autoridad.
¿Quién puede autorizar un nuevo uso de los datos? ¿Quién decide si determinada institución puede acceder a cierta información? ¿Quién establece las condiciones para su uso secundario en investigación, planificación sanitaria, vigilancia epidemiológica o entrenamiento de modelos de inteligencia artificial? ¿Quién supervisa que esas decisiones sean consistentes con los derechos de las personas y con el interés público?
Estas preguntas no se responden mediante una interfaz ni se resuelven únicamente con una guía de implementación. Requieren marcos institucionales, mecanismos de rendición de cuentas y espacios legítimos de decisión.
Una guía de implementación puede concretar perfiles, vocabularios, cardinalidades, reglas de validación y restricciones técnicas para un caso de uso. Ese trabajo es indispensable. Pero la guía no sustituye los acuerdos legales, institucionales y operativos que determinan quién produce el dato, quién lo custodia, quién lo transmite, quién puede reutilizarlo y quién responde por sus consecuencias.
En distintos procesos he visto cómo la gobernanza aparece demasiado tarde. Primero se define la solución, después se diseña la arquitectura, luego se seleccionan los estándares y, cuando la implementación está cerca de comenzar, surgen las preguntas sobre acceso, consentimiento, responsabilidad, trazabilidad y calidad.
En ese momento, aquello que parecía un asunto administrativo se convierte en el principal obstáculo para avanzar.
No porque la gobernanza retrase la interoperabilidad, sino porque se intentó construir la interoperabilidad sin ella.
“La interoperabilidad no solo conecta sistemas: exige reglas claras sobre acceso, uso, responsabilidad y rendición de cuentas”.
Hasta aquí, la pregunta central no es si contamos con la tecnología para conectar sistemas, sino si hemos construido las reglas y responsabilidades necesarias para hacerlo de manera legítima y confiable.
En la segunda parte de este artículo abordaré cómo llevar la gobernanza de los principios a la práctica, por qué la confianza también debe entenderse como infraestructura y qué preguntas deberían responder las instituciones antes de poner en marcha un intercambio de datos.
Continuará en la Parte 2: De los principios a la práctica.